护理查房记录书写规范要求
护理查房记录可不只是简简单单一张表格而已，它其实担负着许多重要意义，所以我们在记录时也不能马虎。如何书写符合规范的查房记录，你真的知道吗?下面我就来告诉大家吧!
护理查房记录应包括的重点内容：
时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：
(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
(4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房记录的意义 ：
护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以，护理查房记录的`质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
话题分享
D 医院普外科，在一次护理查房中，按照查房惯例，先由护士小刘汇报病史，小刘在背诵所管病人的病史时，由于精神高度紧张而晕倒。护理部主任在后来的护士长会上指出：护理查房是常态，不要为此而护士增加负担。
但现在有一个突出存在的问题就是，有的护士在汇报病史时，只会一味的背诵，心理压力很大，所以会出现查房时晕倒的事件，值得护理人员反思，寻找对策。
护理查房时，因压力过大，精神高度紧张而晕倒。这种情况的出现，更多的出现在查房应对经验不足、对患者病情掌握不到位的新入职低年资护士身上。作为责任护士 ，你是怎么做的?有什么好的经验和「绝招」，给年轻护士支个招呗?
临床讨论
有人查房时因紧张而晕倒，当然，晕倒并不只是紧张之故，还有休息不好、体质差的问题。
查房的重点不是汇报病情，而应是侧重在讨论，体现各层级护士对疾病的认识和指导意见，以便完善该患者的治疗及护理。
别背了，背病史太枯燥无味、烦不胜烦。
护理查房的方法
护理查房通常的做法是，查房前 2 ～ 3 d 确定查房的病人，选择能本病区的典型病例。
要求责任护士从整体护理的角度出发，在收集病人资料基础上发现问题，结合相关知识，初步确立护理诊断/问题。通过思考或集体讨论等形式，查阅资料，提出护理问题及制订相应的护理计划和护理措施等。
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护理查房的流程
(1)主查人说明查房目的 。
(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
示范如下：
护理查房记录
时间：2006.6.21
参加人员：10人
主查人：王**
病人床号：23床
病人姓名：孙**
诊断：脑外伤 脑疝
主要内容：
1.分管护士简述病情经过（八知道）
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
3.气管切开早期常见并发症的观察及护理。
4.翻身、叩背、吸痰实际操作。
5.气道管理要点。
6.基础护理质量评价：三短六洁、卧位、床单位。
7.提问学生：鼻饲方法及注意事项。
8.健康教育评价：问患者家属肢体功能锻炼（实际操作）。
护理查房记录
时间：2008.3.27
参加人员：10人
主查人：王**
病人床号：15床
病人姓名：孙**
诊断：高血压脑出血
主要内容：
1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
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